リウマチ 膝関節 参考文献
膝関節の骨壊死カテゴリー分類
近年の研究で、膝関節の骨壊死は原因や病態から、３つのカテゴリーにわけて分類されるようになっています。
Van Ginckel A et al Osteoarthritis Cartilage. 2010 Dec;18(12):1564-9.
エビデンス 引用元
J Am Acad Orthop Surg. 2011 Aug;19(8):482-94.
Osteonecrosis of the knee and related conditions.
Mont MA, Marker DR, Zywiel MG, Carrino JA.
Source Department of Orthopaedic Surgery, Sinai Hospital, Baltimore, MD, USA.
運動で膝の軟骨は厚くなる
最近の研究では、2-3ヶ月ランニングを続けると軟骨の量が増えることが証明された。
Van Ginckel A et al Osteoarthritis Cartilage. 2010 Dec;18(12):1564-9.
エビデンス 引用元
Functional adaptation of knee cartilage in asymptomatic female novice runners compared to sedentary controls. A longitudinal analysis using delayed Gadolinium Enhanced Magnetic Resonance Imaging of Cartilage (dGEMRIC).
http://www.oarsijournal.com/article/S1063-4584(10)00338-9/abstract
喫煙者はリウマチが治りにくい
喫煙者は非喫煙者にくらべて、MTXや生物学的製剤（抗TNFα製剤）を使っても関節リウマチが
よくなる率が大幅に下がることが信用のおける最新の研究で明らかになった。
Saedis Saevarsdottir らによるスェーデンでの調査
Arthritis & Rheumatism vol 63 Jan 2011
エビデンス 引用元
Patients with early rheumatoid arthritis who smoke are less likely to respond to treatment with methotrexate and tumor necrosis factor inhibitors: observations from the Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis and the Swedish Rheumatology Register cohorts.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.27758/abstract
関節リウマチ発症予防「抗CCP抗体陽性の関節炎患者では直ちにMTX投与の開始を」
診断未確定関節炎（UA）に対するMTXの有効性を検討したPROMPT試験で、抗CCP抗体陽性患者に
対してMTXを早期投与することでリウマチ発症が有意に抑制された。
エビデンス 引用元
van Dongen H et aｌ.Arthritis Rheum 2007;56(5): 1424-1432
Efficacy of Methotrexate Treatment in Patients With ProbableRheumatoid Arthritis
RA（関節リウマチ）とＯＡ（変形性膝関節症）におけるサイトカイン
RA（関節リウマチ）とＯＡ（変形性膝関節症）に炎症期（水のたまる時期）には同じ炎症性サイトカインが作用している。
エビデンス 引用元
医学のあゆみ Vol.211 No.4 2004 303-306
http://www.ishiyaku.co.jp/magazines/ayumi/AyumiBookDetail.aspx?BC=921104
生物学的製剤およびMTX投与中のB型肝炎活性化について
HBｓ抗原陰性、HB抗体（s ｏｒ ｃ）陽性リウマチ患者135人中７人でＨＢ再活性化がみられた。
6人は生物学的製剤、1人はＭＴＸ+プレドニン
エビデンス 引用元
Prevalence of reactivation of hepatitis B virus replication in rheumatoid arthritis patients
喫煙者はリウマチが治りにくい
喫煙者はリウマチが治りにくということがはっきりと証明されました。
つまり、タバコを止めることがリウマチを治すファーストステップだという我々の主張が追認されたわけです。
エビデンス 引用元
Patients with early rheumatoid arthritis who smoke are less likely to respond to treatment with methotrexate and tumor necrosis factor inhibitors: Observations from the Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis and the Swedish Rheumatology Register cohorts
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.27758/abstract
リウマチ 生物学的製剤のコストパフォーマンスについて
エンブレルは欧米と比較して割安な薬価がついている
エビデンス 引用元
リウマチ科 2008;39(6): 548-554
高騰化するリウマチ治療とその対策 松野博昭氏 著
本院のST剤予防投与の根拠となるエビデンス文献
Pcの無症候性キャリアからPCPが発症する
PCP（ニューモシスチス肺炎）はRA患者（日本人）の肺の常在菌。
RA患者にPcの検査を行ない、Pc陽性で無症候患者9名を経過観察。
→3名PCP発症。短期間のST合剤投与により完治。以後保菌者となることはなかった。
→他の6名にも同様の短期治療を行ない、観察（2年）したが再保菌することなく、Pcを拒絶できた。
⇒一度、肺のなかを掃除しておけば、数年は大丈夫という考え。
エビデンス 引用元
SHUNSUKE MORI, ISAMU CHO and MINEHARU SUGIMOTO
帯状発疹の最新疫学調査
宮崎スタディ
帯状発疹の患者数は年々増加。
季節で見ると、夏に多くなり、冬に少なくなる傾向がある。水痘の流行と正反対の関係
水痘流行期間で帯状発疹の発症が低いのは、水痘の流行による追加免疫効果と考えられる。
年齢からみると、40代から急激に発症率が増加し、70代がピークになっている。
エビデンス 引用元
マルホ株式会社 帯状発疹について 大規模疫学調査結果“宮崎スタディ”
症状からみた変形性関節症の病態
変形性関節症 軟骨が減るとなぜ痛いのかがわかる文献
痛みを感じる程度はOAの重症度との相関は低い。
OAで痛みを感じる組織は、滑膜、骨組織（軟骨下骨）、靱帯、関節包、関節周囲の筋肉や腱。
実際に痛みを感じているのは、主に滑膜と軟骨下骨。
福井尚志氏
エビデンス 引用元
ライフサイエンス出版 治療学 ロコモティブシンドローム (2010年7月号)
運動器の基礎研究5 症状からみた変形性関節症の病態
変形性膝関節症のグレード分類
時代遅れですが、いまだに使われています。
Radiological Assessment of Osteo-Arthrosis
J. H. Kellgren and J. S. Lawrence
エビデンス 引用元
Annals of the RHEUMATIC DISEASES THE EULAR Journal
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1006995/
変形性膝関節症 レントゲン診断 ローゼンバーグビュー
立位で軽度屈曲させ、負荷をかけて関節の変形や関節間隙の隙間を診断。
The forty-five-degree posteroanterior flexion weight-bearing radiograph of the knee
TD Rosenberg ら
エビデンス 引用元
The Journal of Bone and Joint Surgery
http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/70/10/1479.pdf
走るならランニングシューズより「はだし」で、足に優しいと米研究
【1月28日 AFP】ランニングシューズを履いて走るよりも、はだしで走る方が足にかかる衝撃を大幅に吸収できるとする論文が、27日の英科学誌「ネイチャー（Nature）」に発表された。
研究チームは、米国とケニアのランナーを対象に、「はだしで走る」「靴を履いて走る」「以前は靴を履いていたがはだしへ転向した」3つのグループの足の重心のかかり方を調べた。
すると、靴を履いたランナーの4分の3が、着地時にかかとが地面に接しており、接地回数は1マイル走るごとに約1000回だった。衝撃を和らげる効果の高いスポーツシューズでも、すべての衝撃を吸収しきれないことは、ヘビーランナーの30〜75％が毎年何らかの反復運動損傷を訴えていることからも明らかだ。
一方、はだしのランナーの圧倒的多数は着地時にかかとが接地せず、足の側や母指球で接地していることがわかった。かかとを地面に付けない走り方は、体重の2〜3倍の衝撃がコイン大の表面に集中することによって、痛みや損傷につながる衝撃を回避できる利点があるという。
論文は、「今日、はだしで走ることは危険でけがの原因になると考えている人は多いが、実際には人はどんなに硬い地面であっても、はだしで痛みも不快感も感じずに走ることができる」と指摘している。
ただし、靴を履いて走っていた人がはだしに転向する場合は、注意が必要だという。靴とはだしでは、使われる筋肉が違うためだ。論文は、「これまでずっと靴で走っていた人は、ふくらはぎと足の筋肉を徐々に作りながら転向すべき」と指南している。(c)AFP/Marlowe Hood
エビデンス 引用元
http://www.afpbb.com/article/life-culture/health/2687999/5246331
AFPBBNews（http://www.afpbb.com/）
関連リンク
Published online 27 January 2010 | Nature | doi:10.1038/news.2010.36
A softer ride for barefoot runners
http://www.nature.com/news/2010/100127/full/news.2010.36.html
Nature 463, 531-535 (28 January 2010) | doi:10.1038/nature08723;
Received 27 July 2009; Accepted 26 November 2009
Foot strike patterns and collision forces in habitually barefoot versus shod runners
http://www.nature.com/nature/journal/v463/n7280/abs/nature08723.html
抗CCP抗体は、活動性結核でも高率に（37％）上昇する。
エビデンス
ARTHRITIS＆RHEUMATISM Vol.58,No.6,June 2008
Patients With Pulmonary Tuberculosis Are Frequently Positive for Anti-Cyclic Citrullinated Peptide Antibodies, but Their Sera Also React With Unmodified Arginine-Containing Peptide
Prasanthi Kakumanu 著
肺炎球菌ワクチン 肺炎球菌ワクチン「ニューモバックス」の劇的な効果が日本でも証明。
老人施設の高齢者１０００人を対象とした３年間の研究結果が日本感染症学会で発表されました。
（結果）
ワクチン接種者は肺炎全体の発症率が４５％少なかった。また肺炎球菌性肺炎が６３％減少させた。
驚くべきは、プラセボ群では肺炎球菌性肺炎を発症した37人のうち13人（35.1％）が死亡したのに対し、
ワクチン接種群では死亡者ゼロだったということ！
肺炎球菌以外の肺炎を含めた肺炎全体でのでの死亡率は、プラセボ群で25.0％ワクチン接種群で20.6％だった。
エビデンス 日経メディカルオンラインより。
成人リウマチ患者へのDPTワクチンを推奨
抗CCP抗体とは何か 抗CCP抗体は治療効果の測定に有用か
要旨―
関節リウマチ（RA）に極めて特異性の高い自己抗体である抗環状シトルリン化ペプチド抗体
（抗CCP抗体）の臨床的有用性について概説した。本抗体はその高い特異性に加えてリウマトイド
因子とほぼ同程度の感度故にRA の診断補助として有用である。しかし、発症して間もない
（3 カ月以内）超早期RAでの感度はそれほど高くなく、本抗体が陰性であってもRA を否定できない
ことを認識すべきである。本抗体のもう1 つの特徴として関節破壊予測因子として有用であることが
クローズアップされてきており、本抗体が当初から高力価である場合関節破壊が急速に進行する
可能性を考慮し強力な治療から開始することが必要かもしれない。
エビデンス
関節リウマチにおける抗シトルリン化ペプチド抗体測定の有用性 −大田俊行著
http://www.eiken.co.jp/modern_media/backnumber/pdf/MM0708-02.pdf
#1 Berglin E,Johansson T,Sundin U,et al: Radiological outcome in rheumatoid arthritis is predicted by presence of antibodiesagainst cyclic citrullinated peptide before and at disease onset,and by IgA-RF at disease onset. ― http://ard.bmj.com/content/65/4/453.short
#2 Syverrsen SW,Gaarder PI,Gokk GL,et al: High anti-CCP levels and an algorithm of four variables predict radiographic progression in patients with rheumatoid arthritis: results from a 10-year longitudinal study ― http://ard.bmj.com/content/early/2007/05/25/ard.2006.068247.abstract
Alessandri C,Bombardieri M,Papa N,et al: Decrease of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor following anti-TNFα therapy (infliximab) in rheumatoid arthritis is associated with clinical improvement ― http://ard.bmj.com/content/63/10/1218.abstract
Caramaschi P,Biasi D,Tonolli E,et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptides in patients affected by rheumatoid arthritis before and after infliximab treatment ― http://www.springerlink.com/content/kncwhc5nucv2t69k/
De Rycke L,Verthlst X,Kruithof E,et al: Rheumatoid factor, but not anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, is modulated by infliximab treatment in rheumatoid arthritis ― http://ard.bmj.com/content/64/2/299.abstract
リウマチの治療薬 ＭＴＸ(＝メトトレキサート・リウマトレックス）の服用法と副作用
エビデンス
MTX肺炎 ―徳田均氏著 リウマチ科42巻第5号：516-224.2009/11
要旨―
メトトレキサート（MTX)は関節リウマチ（RA)治療に用いられる疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDｓ）の中でもっとも高い治療効果を有し、比較的認容性の高いこともあって、現在RA治療のanchor drugとしての位置を確立している。最近はRAに対しての早期よりの積極的な投与が推奨されていることは
周知の通りである。
近年、生物学的製剤がRAの治療に広く導入される時代となったが、MTXの重要性は揺らいでいない。InfliximabについてはMTXの併用が義務づけられており、またその他の生物学的製剤でも、MTXと併用することでより効果が得られることが報告されている。
低容量MTX治療にはしかし軽視できない副作用がある。特に呼吸器系の合併症は、肝毒性、
血液毒性と並んで重要であり、時に重症化し、死亡も決して稀ではない。MTX誘発肺障害
（methotrexate-induced lung injury）と総称され、その急性型がMTX肺炎（methotrexate pneumonitis）と呼ばれる。
典型的には、咳、発熱で始まり、比較的急性に進行し、呼吸困難を呈する。胸部X線写真上両側の
広範なすりガラス陰影を呈し、しばしば低酸素血症を伴う。
重症化した場合、死に至ることもありうるので、緊急な対応が求められるが、本症の最大の問題は、
同じ患者背景で起こる感染症、特にニューモシスチス肺炎（Pneumocystis Pneumonia:PCP）と病像が酷似し、しばしば鑑別に難渋することである。後述のように両者の鑑別はなかなかに困難で、乏しい情報の中でステロイドや抗菌薬の選択を迫られることが多い。
われわれは多施設共同研究を行い、この問題を検討、一定の成案を得し、報告した。本稿ではその成果を踏まえつつ、文献学的考察を交えながらMTX肺炎を論じたい。また、同じ急性肺障害として、
頻度は稀だがMTXに誘発される非心原生肺水腫も知っておかねばならない病態であり、症例を呈示しつつあわせ述べる。
MTX誘発肺障害の中には、慢性に進行する間質性肺炎型もあるといわれるが、RA固有の
間質性肺炎の悪化との鑑別が困難で、また治療法も変わらないことから取り上げる意義に乏くここでは言及しない。なお、MTX誘発肺障害については優れた総説がいくつかあるか、その多くは
基礎疾患としてRA以外の疾患（乾癬、多発性地筋炎、皮膚筋炎、全身性エリトマトーデス、リウマチ性多発筋痛症、強直性脊椎炎、若年性関節リウマチ、サルコイドーシスなど）をも包括したものである
ことに注意する必要がある。・・・・
エビデンス
メトトレキサートの体内動態と薬物相互作用―森俊輔氏著 リウマチ科42巻第5号：471-479.2009/1
要旨―
メトトレキサート（MTX）は葉酸と類似の構造をもつ物質で、関節リウマチ（RA）治療における中心的なDMARDs（disease modifying antirheumatic drugs）の一つである。有効性と安全性の指標である継続率は他のDMARDｓと比較して最も優れている。発症早期のRAに対しては優れた関節破壊抑制効果が報告されている。MTX単独療法が無効の場合でも他のDMARDｓとの併用により良い治療成績が
得られることが多い。代表的な生物製剤であるTNF（tumor necrosis factor）阻害薬もMTX併用を
行わないと十分な効果を発揮しない。このような理由でMTXはRA治療においてアンカードラッグという位置づけにある。MTXを十分使いこなすためにはその薬物動態や他の薬剤との相互作用に関する
知識を得ることが重要である。・・・・
変形性膝関節症 関節注射で膝の痛みが緩和
エビデンス
―ARTHRITIS ＆ RHEUMATISM Vol.48,No.2,2003 Jean-Pierre Raynauld,
Safety and Efficary of Long-Tern Intraarticular Steroid Injections in Osteoarthritis of the Knee
A Randomized,Double-Blind,Placebo-Controlled Trial
リウマチ患者への帯状疱疹ワクチン接種を推奨
エビデンス―
免疫抑制患者へのワクチン接種の適応と禁忌 浦田幸朋氏著
日本で開発され世界で評価されてきた水痘ワクチン（岡株） 高橋理明氏著
水痘ワクチン 神経痛発症率を65%下げるとの報告も Nikkei Medical 2009.8 http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t055/200908/511923.html
N Engl J Med 2005; 352 : 2271 - 84 :http://content.nejm.org/cgi/content/short/352/22/2271
wikipediaより
米国での研究では水痘ワクチンを数万人の50歳以上の成人に接種することで、帯状疱疹の発症を対照群の半分に、主観的に痛みを残す人を3分の1に減らすことができたと主張するデータもある。2006年に、米国では 60歳以上を対象とする帯状疱疹ワクチンとして承認された、このワクチンはいわゆる「水ぼうそうのワクチン（水痘ワクチン）」のことであり、数十年前に日本で研究開発されたワクチンである。米国のみならずEUなど30カ国以上で「帯状疱疹の予防目的」で広く使われているが、日本ではまだ「帯状疱疹の予防目的」での適用がない。
東京リウマチ・膝関節治療センター 自由が丘整形外科 院長 天本 藤緒
