関節リウマチの治療薬　MTX　服用法と効果と副作用

MTX（メトトレキサート・メトレート・リウマトレックス・メソトレキセート）

MTXとは？

１カプセルの含有量２ｍｇで抗リウマチ剤のなかでもっとも確実によく効く薬なので、現在では世界的に抗リウマチ剤の第一選択薬になっています。

リウマチのごく軽症の方や強い肝障害、肺疾患のある方、妊娠を考慮されている方などを除き、私の場合ほとんどの方に処方します。

昔から抗がん剤として使われている薬ですが、抗がん剤として使われる量のおよそ1００分の１の量を週１回～2回投与するだけでよく効きます。

まず服用する曜日を決めて週に４ｍｇから８ｍｇ（２～４カプセル）の少量から開始し、効果の出るまで数ヶ月かけて増量していきます。（男性２０mg 女性１６mg程度）

だいたい飲み始めて１～２ヶ月で効果が出てくることが多いようです。

MTXの投与量について

日本では、最大一週間に８ｍｇ（＝４カプセル）までと決められていました。

最近やっと改訂され１６mg/週までの投与が認められました。
日本以外の欧米、アジアの国でも必要があれば２５ｍｇ（リウマトレックス１０－１２カプセル）まで使用されてきました。

近年は、最大３０ｍｇ－４０ｍｇ投与する施設も増えているようです。

十分な量を使えばよくなるものを、投与量の制限があるためにリウマチが進行してしまう患者さんが大勢いました。今回の添付文書の改定で日本のリウマチ専門医も徐々に１２ｍｇ以上の投与に慣れてゆき、副作用への過度な恐怖心もとれいていくことでしょう。

自由が丘整形外科のリウマチ外来では私の責任のもとに、長年それぞれの患者さんに最も適切な量を処方してきました。

適切な量とは強い副作用のない範囲で最大の効果をあげる量です。

リウマチコントロールの目標は、炎症の強さをあらわす血液の数字CRPがある程度の指標になります。

しかし、症状は検査の数字よりももっと大切です。

「関節の腫脹はゼロ、痛みはたまに軽くある程度。家事はもちろんのこと、ジョギング・テニス・ゴルフなどのスポーツや旅行・山歩きが普通の人とかわらずにできる。」というのが私たちの第一に目差す治療目標ラインです。

「寛解」という専門用語におきかえてもいいでしょう。

ですからリウマチ性の痛みや腫れが続く場合、たとえCRPが低くてもMTXを増量します。
（もちろん強い副作用が出現すればそれがMTX投与量上限になります。）

そのかわり、副作用のチェックは厳しくおこなっていきますので安心してください。

（2009/12月　RAエキスパートミーティングでの講演より）

MTXの副作用について

シオゾールなどの今までによく使われた抗リウマチ剤と比較して、むしろ副作用は少ないといえます。

ただし、間質性肺炎（レントゲンで肺が白くなる）や白血球減少など危険な副作用がまれに起こるので注意が必要なのです。

正しい服用法とチェックを怠らず、早めに対処すれば大事にはいたりません。
投与開始前に胸部レントゲンをチェックします。

また投与開始後は３～4週後に血液検査をして副作用のチェックとCRPの下がり具合をみます。
安定してくれば採血は１から2ヶ月おきに減らします。

咳や発熱、息苦しい、ひどい全身倦怠感などの症状が出たときは次の受診日を待たず、
すぐに受診し、胸部レントゲンのチェックと血液検査を受けてください。

他によくある副作用としては、胃腸障害、口内炎、髪を洗ったとき毛が抜けやすい、肝機能の数値の上昇、などがあります。

これらの副作用は反面、体内で薬剤がよく作用している（濃度がよくあがっている）というサインにもなりますから軽症であればあまり心配する必要はありません。

副作用をおさえるために葉酸（商品名フォリアミン）というビタミン剤を服用してもらいます。

MTXと一緒に飲むと、抗リウマチ作用を減弱させてしまいます。

当院では、MTXを服用する日の前日と翌日に1錠（５ｍｇ）ずつ服用していただいています。

メトトレキサートの飲みかたの注意

東京リウマチ・膝関節治療センターの患者さんでは
土曜、日曜の朝にまとめて服用するように指示されます。
添付文書に書いてある飲み方と少し違うので注意してください。
お薬の性質をよく理解していれば次のように飲み方は
個人にあわせて多少アレンジしていいのです。
飲み忘れにくい曜日に変更してもかまいません。
曜日は厳密なものではありませんから、飲み忘れたら次の日に飲めばいいのです。
一週間のあいだに飲む量が一定していればいいのです。
一応朝食後としてありますが、朝昼夕食後のいずれでも、
１回で飲んでも、２回にわけてもかまいません。

ＭＴＸ（メトトレキサート・リウマトレックス）を服用中のかたへ

エビデンス文献

●MTX肺炎―徳田均　リウマチ科42巻第5号：516-224.2009/11
特集メトトレキサートを有効かつ安全に使用するための最新の知見

●メトトレキサートの体内動態と薬物相互作用―森俊輔
リウマチ科42巻第5号：471-479.2009/1

本院での典型的なリウマチ治療（ＭＴＸ＋エンブレル）で人工膝関節を回避　症例紹介

62歳　女性。地元の大病院で治療。10年来のリウマチの痛みと関節破壊で、膝は人工関節手術しかないといわれて受診。杖をついてやっと歩ける状態から手術せず改善。←クリック

レフルノミド　商品名　アラバ１錠　1０ｍｇ

毎日1錠または2錠（お年寄りでは1日おきに1錠のことも）内服。

副作用は、MTXと同様の注意が必要です。

倦怠感、胃腸障害、肝障害、血液障害、脱毛、間質性肺炎が出ることがあります。

毎日服用を1日おきに減らす、または中止するなどしてもかまいません。

MTXおよびアラバ服用中のかたへ

重要なチェック　1

咳が止まらない、３８度以上の熱がある、息苦しい、食欲がほとんどない、ひどい全身倦怠感などの場合には服用を中止し、出来るだけ早く来院または電話再診を受けてください。

遠方の場合、近くの病院の救急外来を受診し、胸部レントゲンチェックを受けて下さい。

重要なチェック　2

服用されている間、妊娠すると流産・先天性奇形の危険があるので必ず避妊してください。
（男性患者さん・女性患者さんとも・・・挙児希望の場合はご相談ください。）

重要なチェック　3

ほんとうに妊娠の可能性がないか、もう一度確認してください。最後の生理はいつでしたか？

重要なチェック　4

タバコは絶対に止めてください。

お酒は缶ビール1-2本ぐらいまでなら良いですよ。飲酒についてメルマガをご参考ください。

重要なチェック　5

感染に注意し、石鹸でしょっちゅう手を洗ってください。

サラゾピリン　商品名　アザルフィジン１錠　５００ｍｇ

大きな粒の錠剤です。上記のMTXと併用することもあります。

１日1錠から開始しだいたい１日２錠から４錠に増量していきます。
副作用として胃腸障害、下痢、咳、白血球減少などがあります。

やはり効いてくるのに1～2ヶ月かかります。

※サルファ剤アレルギーの方は服用できません。

ステロイド：商品名プレドニン、プレドニゾロン 1錠 1ｍｇ（または5ｍｇ）

以前は抗リウマチ治療の中心でしたが、最近では長期的な副作用が大きいためできるだけ使わないようになっています。

もっともこわいのは

骨粗しょう症とそれによる骨折です。
ムーンフェース、脂肪がついて顔が丸くなること
胃潰瘍
糖尿病
大腿骨頭壊死
感染に対する免疫力の低下
傷が治りにくいなど、1年以上服用しているといろいろな副作用の危険があります。

ただ痛みにはすごくよく効くし飲むとすぐに効くので、MTXなどの抗リウマチ剤で抑えられない場合や、また効いてくるまでのつなぎとして補助的に使います。

本当に全身の痛み、炎症が強いときは我慢することのほうが体に悪いのでMTXなど他の薬が効いて楽になるまで一時的に増量するのは正しい使用法です。

１日５ｍｇ以下であればあまり心配はいりませんが、できれば３ｍｇ以下に抑えたいところです。

また減量する場合１ヶ月から３ヶ月かけて、ゆっくり減らしていかないとひどい症状が出ますから急に止めたりしないでください。

ただし、１日５ｍｇ以下の少量投与されている方は、その日の調子によって２～３ｍｇの範囲で自己調節をしてもかまいません。
（たとえば、お出かけの日はいつもより２～３ｍｇ多めに飲む等。）

ステロイドの正しい飲みかた

骨粗鬆症

大まかにいって５０歳以降の日本人全体、特に女性は個人差はあるもののほとんど全員、骨粗鬆症になっていくと考えてください。

牛乳を飲んだり小魚を食べるのも重要ですが、それでもとても骨の老化にはおいつきません。

特にリウマチの患者さんは骨粗鬆症必発です。

したがって全員最低限、カルシウムとビタミンD製剤のサプリメントが必要です。
本来は市販のもののほうが安価で飲みやすいと思います。

私が調べた中では黄色いラベルのネーチャーメイドという製品が最もよいと思います。
（牡蠣の殻からつくられていて添加物がはいっていない。コンビニ、ドラッグストアに売っている。）

カルシウム単独でなく必ずビタミンDが配合されていることが肝要です。
他のご家族も一緒に飲まれると５年後、１０年後の骨の強さが全然違ってきます。

とにかく長く続けることが重要です。

また、ステロイドを服用している、子宮や卵巣の摘出手術をしている、胃を切除している、閉経が早かった方などは特にリスクが高いのでさらに強力な予防が必要です。

トヨファロール（活性型ビタミンD）

大まかに言って、60歳以降の日本人全体、特に女性はほとんど全員、骨粗鬆症になっていくと考えて下さい。牛乳を飲んだり、小魚を食べるのも重要ですが、それでもとても骨の老化には追いつきません。特にリウマチの患者さんは骨粗鬆症必発です。ほぼ全員にトヨファロールという活性型ビタミンD製剤を処方するようにしています。