関節リウマチと診断された・・・。これからどうなるのだろう？医療費はどれぐらいかかるのかな？
という心配を抱える患者さんの声が聞こえてきます。
関節リウマチと診断されただけでも大ごとなのに、治療費も心配ですよね。
関節リウマチの治療では、メトトレキサート（MTX）などの抗リウマチ薬のほか、生物学的製剤やJAK阻害薬などを使用することがあります。
これらのお薬は治療効果が期待できる一方で、治療内容によっては毎月の医療費が高額になることもあります。
実際に、厚生労働省が発表したデータにもコスト懸念を訴える患者さんは多くいます。
とは言っても、ピンと来ないと思いますので、具体的な治療費はどれぐらいかと言いますと、
メトトレキサート8mg/週
エタネルセプト50mgシリンジタイプ/週
＊その他、再診料や外来管理加算、補助薬品など含みます。
→18,050円（約１ヶ月分の計算）
こんなに高いの！？生活もあるのに不安・・・。
「治療は続けたいけれど、毎月の医療費が心配・・・」
そんな時に知っておいていただきたいのが、高額療養費制度です。
そんな時に利用していただきたい、高額療養費制度や限度額適用認定証をご存知でしょうか？
高額療養費制度ってなに？
高額療養費制度とは、1か月に医療機関や薬局で支払う医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合、超えた分が払い戻される制度です。2026年8月に制度が改正されました。2027年8月にはさらに改正される予定です。
自己負担の上限額は、年齢や所得によって異なります。
つまり、
「医療費が高額になったら、ずっと3割負担を払い続けなければならない」
というわけではありません。
関節リウマチのように、長期間にわたって治療を続ける可能性のある病気では、ぜひ知っておきたい制度です。※差額ベッド代や入院時の食事代など、保険診療の対象外となる費用は高額療養費制度の対象にはなりません。
実際にはどのくらい負担になるの？
例えば、年収370万以上770万以下の場合、（70歳未満の標準報酬月額28万円～50万円）１か月でかかった医療費の総額が30万と想定します。
80,100 +（300,000 – 267,000） × 1% = 80,430（2026.7まで）
2026年8月から、この所得区分の自己負担限度額は、
85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％
となりました。
総医療費が30万円の場合、
85,800円＋（300,000円－286,000円）×1％
＝85,940円
↑こちらが最終的な自己負担額になります。
高額療養制度を利用しない場合、３割負担で、90,000円の支払いです。
そのため、高額療養費制度の対象となる場合、
90,000円－85,940円＝4,060円
が払い戻しの対象となります。
※所得区分や年齢によって自己負担限度額は異なります。
窓口で高額な医療費を払わなくてもよい方法があります
医療費を窓口で支払う前に、この限度額適応認定証を提示することで、自己負担限度額までの支払いに留めることができます。
「あとから戻ってくるといっても、一度高額な医療費を払うのは大変・・・」
と思いますよね。
そんなときには、医療機関の窓口であらかじめ自己負担限度額までの支払いにする方法があります。
現在は、マイナ保険証を利用して限度額情報の提供に同意することで、原則として限度額適用認定証を事前に用意しなくても、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。
マイナ保険証を利用できない場合などは、加入している健康保険へ申請し、限度額適用認定証を利用する方法もあります。
事前に手続きしたけど、交付が間に合わなかった！
という場合でも大丈夫です。
いったん医療費を支払ったあとに高額療養費を申請し、自己負担限度額を超えた分について払い戻しを受けることができます。
治療が長く続く方には「多数回該当」という制度もあります
関節リウマチでは、生物学的製剤やJAK阻害薬などを継続して使用することがあります。
そこで知っておきたいのが、『多数回該当』です。
多数回該当・・・直近12か月以内に高額療養費に3回以上該当した場合、4回目から自己負担限度額がさらに低くなる仕組み
1か月目：通常の自己負担限度額
2か月目：通常の自己負担限度額
3か月目：通常の自己負担限度額
4か月目：44,400円
5か月目以降も、直近12か月内で多数回該当の条件を満たしていれば44,400円
先ほどの場合（年収370万以上770万以下の場合、１か月でかかった医療費の総額が30万）の自己負担額が85,940円ですが、多数回該当になると、44,400円が自己負担限度額になります。
長期間にわたり高額な治療を続ける患者さんにとって、とても大切な仕組みです。
年間上限について
2026年8月から、高額療養費制度に新たに「年間上限」が設けられました。
これまでも70歳以上の一部の方を対象とした外来医療の年間上限などはありましたが、今回の改正では、長期に高額な治療を受ける方の負担を軽減するため、高額療養費制度そのものに年単位の上限が新設されました。
これまで高額療養費制度は、基本的に「1か月ごとの医療費」に対して上限を設ける制度でした。
しかし、毎月の医療費が高額になる治療を長期間続けている患者さんでは、
「1回1回は高額療養費を利用していても、1年間で考えると負担が大きい」
という問題があります。
そこで2026年8月から、毎年8月から翌年7月までの1年間について、自己負担額にも上限が設けられました。
例えば、70歳未満の場合、
- 標準報酬月額83万円以上（年収約1,160万円以上）：年間168万円
- 標準報酬月額53万円～79万円（年収約770万～約1,160万円）：年間111万円
- 標準報酬月額28万円～50万円（年収約370万～約770万円）：年間53万円
- 標準報酬月額26万円以下（年収～約370万円）：年間53万円
- 住民税非課税の方：年間29万円
が目安となります。
関節リウマチで生物学的製剤やJAK阻害薬などを継続している患者さんにとっては、特に確認しておきたい変更です。
※所得や加入している健康保険などによって取り扱いが異なる場合があります。
高額療養費制度を利用するときのポイント
高額療養費制度では、いくつか注意していただきたいポイントがあります。
まず、高額療養費は1か月（毎月1日から月末まで）単位で計算されます。
例えば、月をまたいで治療を受けた場合には、それぞれ別の月として計算されます。
また、同じ世帯で同じ健康保険に加入している場合には、一定の条件を満たせば医療費を合算できる「世帯合算」という仕組みもあります。
さらに、健康保険組合によっては、高額療養費制度とは別に付加給付が設けられていることがあります。
会社員の方は、加入している健康保険組合や勤務先の担当部署に確認してみてくださいね。
