リウマチ治療Q＆A よくある質問

Question 1

関節リウマチは遺伝するの？

Accepted Answer

関節リウマチは遺伝するのかな？ ご家族に関節リウマチ患者さんがいる方や、お子さんをお持ちのリウマチ患者さんの中には、 「おばあちゃんやお母さんがリウマチだけど私も将来リウマチになってしまうのかな？」 「子供にリウマチが遺伝してしまうのかしら？」 と不安に思われる方もいらっしゃると思います。 必ず遺伝するわけではありませんが、発症しやすいかどうかは遺伝する可能性があります。 関節リウマチが発症する原因はまだ明らかになっていませんが、いくつかの「遺伝的要素」が重なり、さらにウイルス感染、ストレス、喫煙などの「環境による刺激」が加わることで発症すると考えられています。 発症しやすさの遺伝はありうる 関節リウマチの発症者が多発する家系があることや、一卵性双生児（遺伝子が100％一致している）の一方が関節リウマチであった場合に15-30％の確率でもう一方も関節リウマチを発症することから、遺伝的な要素が関与することが推測されています。 また、リウマチ患者さんの遺伝子を解析することで、いくつかのリウマチを発症しやすくする遺伝子（疾患感受性遺伝子）の存在が明らかになっています。 これらのことから考えると、 関節リウマチを発症しやすいかどうかについては、遺伝する可能性がある と思います。 ただし、はじめにお示ししたように、関節リウマチは遺伝だけではなく環境による刺激も関与して発症すると考えられており、遺伝的な要素があるからといって必ず関節リウマチを発症するということではありません。 血縁に関節リウマチを発症した方がいらっしゃる場合は、関節の痛みが出たら早めに病院を受診して頂くことで、関節リウマチの早期診断・早期治療につながります。 早期治療を行うことで、症状の進行を遅らせたり、関節の痛みや骨の破壊がない状態を実現できる可能性も高くなります。。遺伝的な要素を持たれている方は、発症を予防する方法があるのか気になると思います。 口腔ケアと禁煙は予防に重要 関節リウマチ発症の原因はまだ明らかにはなっていないこともあり、完全に予防する方法はありませんが、近年、歯周病と喫煙が関節リウマチの発症と関連することを示す研究結果が明らかになってきています。口腔ケアと禁煙は、健康管理においてのみでなく関節リウマチ発症を抑制するという点からも重要なのです。 遺伝的に関節リウマチを発症しやすい可能性があっても心配し過ぎず、特にリスクとなる喫煙は避け、関節の痛みがでた場合は早めに受診してください。 ご自身やご家族のことで不安な点がある場合は、気軽にご相談ください。

Question 2

関節超音波（エコー）検査とは？

Accepted Answer

レントゲンや CT のように放射線被曝がなく、外来で気軽に行えるので大変有用な検査です。 人の耳では聞こえないほどの高い周波数の音を超音波といいます。その音の反射を利用し画像を作り出し臓器の形態を調べるのが超音波検査（エコー検査）です。検査部位にゼリーをつけ、プローブをあてながら検査を行います。 例えばリウマチ治療を続けていて、一箇所だけどうしても痛みが取れない時など、滑膜性の炎症（骨や軟骨を溶かしていくような強い炎症のこと）が続いているのかどうかを確認することができます。 関節リウマチの超音波検査は 何がわかるのですか？ 関節リウマチで認められる関節滑膜炎と骨破壊の異常所見がわかります。さらに、関節の近くにある腱の炎症（腱鞘炎や腱周囲炎）の有無も確認することができます。 関節滑膜炎 関節滑膜炎とは、滑膜という関節を内側から包んでいる膜が異常に分厚くなり、炎症を起こしている状態です。関節超音波検査ではこの滑膜の厚みや炎症による異常な血流があるかをみて、滑膜炎の有無やその程度を判定します。炎症の結果、滑液という水がたまっているのも確認できます。 骨破壊（骨びらん） 滑膜炎が持続すると骨にも炎症が広がり、骨が破壊されてしまいます。 以前はレントゲン検査が骨破壊を診断するための基本的な検査でした。 しかし、レントゲンでは、ある程度骨の破壊が進行しないと確認するのが難しいのが問題でしたが、関節超音波はより早期の骨破壊（骨びらん）を検出することができます。そのため、関節リウマチを早期に診断するためにレントゲン検査に併せて関節超音波検査を行うことが有用とされています。 どんな時に関節超音波検査を行うのですか？ 関節の痛みや腫れがある場合に、その原因を調べるために関節超音波検査を行います。 関節の痛みの原因は大きく分けて炎症が原因によるもの（関節リウマチ、痛風など）と炎症以外の原因によるもの（変形性関節症など）に分けられます。 関節超音波検査では、痛みのある関節に炎症が存在するかどうかをリアルタイムで調べることができます。炎症があるかどうかで痛みをとるための治療の内容も変わるため、当院では関節に症状がある初診の患者さんには原則超音波検査を行い、なるべく早く痛みをとる治療ができるよう心がけています。その他に、治療効果判定やお薬がやめられるかどうかを判断する時にも超音波検査を行います。 関節リウマチが疑われる場合、 どの関節を検査するのですか？ 関節リウマチを診断する上で重要な滑膜炎と骨破壊を検出できる可能性が最も高い、診察時に症状がある関節を検査することが優先されます。 ただし、痛みがまんべんなくある場合や特定の部位の判断が難しい場合は、リウマチの関節炎の頻度が高い部位である手（手首＞指の付け根＞第2関節）を検査し、必要に応じて足趾関節（特に第5足趾は関節リウマチに特異的）

Question 3

関節リウマチは治るのか

Accepted Answer

リウマチという病気はまだ、完全には解明されていません。 関節リウマチの発症原因の40%程度が遺伝子によるものと推定されています。 残る60%の原因は、人体の免疫システムに加わるさまざまな環境ストレス因子です。 いまのところ、遺伝子をかえることはできません。 リウマチ治療で目指すものは しかし、注射と内服治療薬を組み合わせて早期にうまく使用すれば、寛解（かんかい＝通院・投薬していて痛み・腫れがないこと）という第一目標は容易に達成できます。 発症1-2年以内に、標準レベルの治療を行えば、変形が進行して手術になるようなことはまずありません。また、炎症の勢いが小さいうちであれば完治率（一旦通院・薬が必要なくなるという意味の完治=ドラッグフリー寛解）も高くなることが多くの研究で証明されています。 病気が起こり始めるたびに火を消してしまえばいいのです。 われわれの経験からも、病勢に応じた適切な早期治療をおこなっていけば、治療期間が短くて済み、薬剤のトータルの投与量も少なくて済むことが明らかです。。カタカナ言葉で言うとウィンドウズオポチュニティと呼ばれています。 windows of opportunity = 直訳すると「チャンスの窓」ということですね。 これは英語の例え言葉ですが、 ちょうどリウマチが起こり始めたころに、治療開始のベストタイミングがある という意味です。 言い換えればそのタイミングを逃すと治りが悪くなるという意味にもなります。特に手首などはこのタイミングを逃して軟骨が無くなってしまうと一生腕立て伏せができないなどの障害が残ってしまいます。 専門医療機関で治療しているのに、なかなか痛みがとれない、または変形が進んでしまったなどの患者さんが、まだまだいらっしゃるようです。 うまく治療できていない患者さんには、いくつかのパターンがあります。 そのひとつとして、「強い薬はさけたい」「自然な治療で治したい」などの思い込みによって漢方薬、誤った免疫治療やあやしげなサプリメント（多くは自由診療で高額）を続けているケースです。

Question 4

これって、リウマチなの？

Accepted Answer

「軽い一過性のリウマチ」と「血液に出る本物のリウマチ」と大きくわけてふたつのカテゴリーにわけられると、私たちは考えています。 軽い一過性のリウマチの場合、変形がすすむことはありません。 どんな症状なのか 「腫れがなくてもひたすら痛い」「痛いところが移動する」「なんとなく疲れが出やすい」などの症状の出方をすることが多いのが特長です。 こういった軽症タイプのリウマチは、閉経が早かった（45歳以下）に出やすいという研究結果が、欧州リウマチ学会（2012 Rheumatology Clinical SciencesのM.Pikwer氏ら）で発表されています。 また、このタイプのリウマチは通常なかなかはっきりした病名がつかないことが多いようです。 本当のリウマチの判断は？ 私たちの経験からいえること リウマチ性または炎症性の痛みであることをはっきりさせる必要がある。 ケナコルトなどのステロイド剤が有効かどうかが手掛かりになります。 リウマチ性の痛みであれば、本物のリウマチ同様、MTXや生物学的製剤が効く可能性はあります。 ただし、効かない可能性も本当のリウマチよりかなり高い。 そのうえCRPなど血液に出ない場合は効果の判定が患者さんの主観だけになってきます。 効果の判定は慎重に行う必要があります。 よくなったら迅速に薬剤を漸減していくこと。ほんとうに効いているのか疑問に感じたらやめてみること。が重要だと思います。 患者さんが痛がっているのであれば、医師としてやはり痛みは取ってあげる責務があります。

Question 5

リウマチと運動について

Accepted Answer

「痛みがあるうちは、つらいことはせずゆっくり休養をとる」のが原則です。 リウマチがコントロールされていないと、とても運動などする気力がおこらないと思います。 しかし、通常1-2カ月内で痛みが軽くなり、大概の事はできるようになります。 本院では、リウマチの患者さんにテニス・ゴルフなどのスポーツやダンスなどの趣味を制限することは、まずありません。 むしろぜひ続けるように奨励します。 運動や楽しいことは免疫機能を高め、リウマチを良くします。。いくらでも好きなだけやってください。制限は特にありません。 歩きすぎたり、走ったりすると、関節の変形が余計に進行するのでは？と心配される方が多いのですが、その心配はありません。 運動やスポーツは、楽しみで運動した後スカッとする快感のためにやっているのですから、免疫システム正常化に良く、むしろリウマチを治す効果もあると思ってください。 筋肉も刺激してバランスよく使ってあげたほうが関節のためにはいいのです。 楽しいこと、おいしいこと、気持ちのいいことは体に良い ＝リウマチに良いなのです。 ただ、関節の腫れや痛みが強いのに、無理やり動かし我慢しながら辛い労作を続けて疲れが溜まるような場合には問題があります。 いやいやなら休む、楽しいならどんどんやれ、が原則です。 治療が不十分でほんとうに痛かったらとてもスポーツなど、やる気になりませんから休んでいれば良いのです。 薬が効いて痛みがよくなれば、テニスでもゴルフでも山登りでも、何でもできるようになるのが、今は普通ですから皆さんご安心下さいね。

Question 6

抗CCP抗体の数値について

Accepted Answer

値が100、200以上、1000以上の方もいらっしゃいます。 本院の患者さんの最高記録は5000です。 抗CCP抗体の数字自体は、リウマチの重症度とはっきり比例するわけではありません。 ただ、抗CCP抗体陽性の方は、いったん症状が出るとしっかりした治療を早期に始めないと変形が数年内にすすみやすいことがわかっています。 また、数字が高いかたは 治療期間も長期戦（5年から10年以上という単位）になる傾向があります。 数値が高く、症状がある方は、まずMTX、必要があれば生物学的製剤を追加します。 早めによく効く薬を投与したほうが薬の量も少なく、治療期間も短く済むというのが私たちの考えです。 また多くの研究によって実証されてきています。 （Windows Oppotunity= ウィンドウズ オポチュニティという考え方） 詳しくは、 抗CCP抗体陽性とリウマチ早期治療 についてをご覧ください。 抗CCP抗体の数値とリウマチの重症度やリウマチ治療で抗CCP抗体が下がるのかなどを解説しています。

Question 7

リウマチ治療中の感染症について

Accepted Answer

リウマチ薬や抗がん剤投与で免疫力の落ちた患者さんに特有の肺炎に、“カリニ肺炎（カビによる肺炎）”があります。 日本では海外より発生率がやや高く、亡くなられる危険もある特殊な肺炎です。 本院でも予防策を強化しており、現在は以前より激減しています。 カリニ肺炎（ニューモシスチス肺炎）の予防 東京リウマチクリニックでは、バイオ製剤投与中は原則として全員予防薬（バクトラミン・バクタ）を内服してもらっています。 通常バクトラミン１錠を週1回フォリアミン（葉酸）と一緒に内服してもらっています。 葉酸を併用しないと、MTX同様副作用が出やすいので注意してください。 また、リウマチ治療中の方は、肺炎・感染症の危険が大きいので、 肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス） を5年に1回受けてもらいます。（60歳以上推奨。60歳以下でも慢性肺疾患などリスクの高い患者さんには推奨。） また、インフルエンザワクチンも毎年受けてください。。ほとんどの薬剤が、肝臓で代謝されるからです。 リウマチの患者さんなどで何種類ものお薬を飲んでいると、肝臓の数字（代表的なものGOT・GPT）があがってくることがよくあります。 ほとんどの薬剤が、肝臓で代謝されるからです。 肝臓は、はっきりいってすべての内臓の中で一番巨大な臓器なので、機能にずいぶん余裕があります。 これらの数字がしばらく50-100や100-200程度にあがったからといって、黄疸などの症状が出るわけでもありませんし、それほどあわてる必要はありません。 ほんとうの急性肝炎というものは、これらの数字が500-1000、さらに数千というレベルになるものです。 ですから、肝機能の数字の軽度上昇は「お薬の調節をしてください。」という、早めの警告だと考えてください。 東京リウマチクリニックで使われるお薬で、肝機能値上昇のもっとも原因になりやすい、お薬を順番にいいますね。 １ 結核の予防薬 イスコチン ２ リウマチ薬 MTX（メトトレキサート・リウマトレックス） ３ 肺炎の予防薬 バクトラミン ４ ビブラマイシン （抗リウマチ薬 兼 気管支炎予防薬）というところです。 本院では採血の結果が当日にはわからないので、これらのお薬の調節が必要な場合には、お電話で連絡をさせていただくシステムをとっています。。MTX（メトトレキサート・リウマトレックス） はもともと抗がん剤（白血病や悪性リンパ腫・骨肉腫などにも使用される）でもあります。 したがって、ときどき毛が抜けやすいという副作用の訴えをききます。 とくに、女性などで髪を洗ったときに抜け毛が多くてびっくりしたなどの声があります。 対処としては、本院のように必ず最初から、葉酸を併用すること。 それでも防げないのであれば、今のところそれ以上の対処法はないのが現状です。 抗がん剤治療のように、髪がほとんどなくなって

Question 8

リウマチ治療中の妊娠について

Accepted Answer

エタネルセプト中心で、必要に応じてケナコルト関節注射・プレドニンの少量投与を補助的にというのがおすすめです。 自分の奥さんだったらそうします。 毎日痛い状態では、妊娠どころではないので、まず寛解にもちこんでから子作りを考えるという作戦をとることが多いですね。 まず、いったんMTXとエタネルセプトなどをフルに使って短期間（3-6カ月くらい）で十分によくしてから、MTXを減らす、中止してみるというのがよくやる方法です。 初期のリウマチであればエタネルセプト単独でも十分良くなるので最初からMTXを使わない方法もあります。 詳しくは、リウマチ治療中の妊娠・出産の本院の基本方針をご覧ください。

Question 9

リウマチと膠原病について

Accepted Answer

リウマチは膠原病です。それも、最も代表的な膠原病です。 そのほかの、やや珍しいほうの膠原病と比べて圧倒的に患者数が多いので、医学の教科書に書くときに別の章に独立させて書いただけの話なのです。 膠原病というと、いまでは古い呼び名になっており、「治らない」とか「不治の病」とか悪いイメージが強すぎるのでほんとうはもう使わないほうがいい用語だと思いますね。 リウマチもかつては不治の病でしたが、最近の生物製剤などの登場により、膠原病の中ではむしろもっとも治りやすい部類になったといえます。 リウマチの患者数のほうが圧倒的に多かったため、世界的に研究者や資金が治療薬の研究に集中したこともあるでしょう。

Question 10

回帰性リウマチについて

Accepted Answer

回帰性リウマチというのは、痛いところが移動する。 ずっと痛いわけではないが、痛い時期と痛くない時期があって痛みや腫れが不定期なタイプのリウマチで、本当の関節リウマチとは別のタイプの病気だと漠然と考えられてきました。 リウマチの初期段階で関節の痛みが定着せず、いろいろな関節に痛みが出ている段階ともいえます。 正式な病名とは考えない方がいいと思います。 その実態は、大きく二つに分かれます 抗CCP抗体が陽性であれば、正真正銘のリウマチの初期段階ということが言えると思います。 抗CCP抗体が陰性であれば、中途半端なリウマチ体質を持った方の軽い関節炎のことが多く、それほど心配する必要はないでしょう。

Question 11

若年性リウマチについて

Accepted Answer

分類上は16歳以下が若年性リウマチです。 いずれにしろ治療は、10歳以上であればおとなも子供も同じです。むしろ10代20代は代謝が良いので薬の分量は多くなります。

Question 12

生物学的製剤継続について

Accepted Answer

「一生ではありません。もちろん、数カ月から2-3年以上という単位の長期戦ですが・・・。 そのうち必ず病気の波が引きますから安心してください。そうしたら、徐々に薬の量・間隔を減らしていって、うまくいくと完全に止められるかたもかなりいらっしゃいます。」と、いつもの外来で患者さんへお伝えしています。 ただ、その期間は個々の患者さんによって千差万別です。 正確に期間を予測することはできません。 たしかに、素因(病気になりやすいDNA)は今のところ変えられません。 厳密な意味での完治ではないかもしれません。 病勢や波が引くまでの病気の期間は、ほとんど遺伝子によって複雑にプログラムされているからです。 ただ、間違いなく言えることは、初期のうちにしっかりした治療(すなわち、十分量のMTX+生物学的製剤)で、病気の勢いを徹底的に叩き潰しておけば、治療の期間も短くなりますし、トータルの薬の投与量(治療費)も少なくて済むということです。 世界的なリウマチ治療のトレンドと同様、私たちが生物学的製剤を開始するタイミングは以前と比較して、かなりはやくなっています。 早期からMTXと併用したほうが、治療期間や投与量も少なく済み寛解率、完治率（ドラッグフリー寛解率）があがることが明白になってきたからです。 本院では、エタネルセプトの場合、1アンプル（＝25mg）週1回から開始します。効果が不十分であれば、週2回に増量します。日本人の場合、MTXを十分な量使っていれば８割の方は週１回25mgの投与で良くなることが私たちの経験でわかってきたことです。 病気の勢いが強い方の場合、50mgに増量します。 エタネルセプトは50mg以上の増量は認められていません。まだ症状が残る場合には、MTXの増量の余地があれば増量し、それでも足りなければステロイド（プレドニゾロン）で補うしかありません。 インフリキシマブの場合、体重あたり3mg/kg（＝ほとんどの場合2バイアル）を8週おきに投与します。 効果が不十分な場合、間隔を縮めるか、3-4バイアルに増やす（最大10mg/kg）のが普通です。 ただ、この量だと医療費がかなり高額になるのが問題点です。 （高額医療費助成による返還は適応可能ですが。）

Question 13

葉酸の役割について

Accepted Answer

日本では、副作用が出てからはじめて葉酸を投与する先生が多いのですが、私は最初から併用することを絶対におすすめします。 というのは、葉酸というビタミンは健康なひとでも不足しているビタミンなので、リウマチでないひとでもサプリメントでとることが必要なくらいなのです。 たしかに、葉酸の投与を併用することで、MTXの効果は若干、減弱します。 ただし、 効果をやや弱めるデメリットと副作用を抑えるメリットを天秤にかけて比較すると、副作用を予防するメリットのほうがずっと大きいのです。 本院では、最初から葉酸（フォリアミン）を投与する方法をとっています。 総合ビタミン剤などにはたいがい葉酸がはいっています。 フォリアミン（医師が処方する葉酸の薬剤名）を出してもらっている場合は、さすがに、これらのビタミン剤を加えるととりすぎです。 MTXの作用が、減弱しすぎますから気をつけてください。 （葉酸のとりすぎ自体は副作用ではありませんが） また、翌々日でなくていいのかという質問もよくあります。もちろん翌々日でもいいのです。 しかし、それだと忘れやすいので本院では、MTXを土曜と日曜の朝の２回にわけて飲んでもらい、フォリアミンは月曜日に飲んでもらっています。 はっきりいって、何曜日に飲もうがたいした問題ではないのでご本人が忘れにくい曜日にかえてもかまわないのです。。MTXによる副作用を抑えます。 胃腸障害などリウマチの薬による副作用を抑えます。 葉酸というビタミンは健康なひとでも不足しているビタミンなので、リウマチでないひとでもサプリメントでとることが必要なくらいなのです。 MTXと一緒に服用すると、抗リウマチ作用を減弱させます。 日にちをずらして服用してもらいます。

Question 14

がん既往と生物学的製剤

Accepted Answer

簡単にいえば、「現在癌の治療中でなければ使えます。」というのが私たちの答えです。 がんは生命に直接かかわる病気ですから、まずはそちらの治療が優先されます。 しかし、リウマチも治さないと、死ぬ病気なのです。すぐに死ななくても長生きできません。 それどころか生きている間も痛みや障害で苦しみながら生きることになります。 ひどい関節リウマチを本当に治せる薬は、MTXと生物学的製剤しか今のところないのですから。 もちろん、がんの主治医とリウマチの主治医と患者さんがよく話し合って決めることが重要です。 2011年の日本リウマチ学会で、東京医科歯科大学の針谷教授らがこの問題についての大規模な調査の結果を中間報告しました。 簡単にいえば、「生物学的製剤を使用することでガンの発生率が高くなることはなかった。」という結果でした。 これは、エンブレル、レミケードなどの生物学的製剤が日本に導入されてから5年間、1万人以上の調査結果で大変な朗報です。 東京リウマチクリニック（旧自由が丘整形外科）でもこの研究に協力しているので、本院に通院中のリウマチ患者さんも数100人含まれています。 この研究（SECUREスタディ）ではこれから、さらに5年間の追跡調査をしてさらに長期の安全性を評価する計画になっています。

Question 15

新型コロナウイルスとリウマチ薬の中断

Accepted Answer

リウマチ薬（MTX）の服用を中断すると痛みが出たり、状態が悪化するのか、質問をいただきました。 皆さんも不安に思っていることですので、こちらでも掲載させていただきます。 MTXの服用を突然止めてしまうとすぐに悪化するわけではありませんが、普通2週間から1ヵ月すると痛みが強くなってきます。 一旦、リウマチの症状が悪化してしまうと元に戻すのが大変なので、仮に減量する場合は少しずつ減量したほうがよいと思います。 その途中で痛みが出てきたら、それ以上減量しない方がよいでしょう。 MTXによる免疫抑制効果はそんなに強いものではありませんので、リウマチを悪化させて状態を悪くする方がかえって肺炎のリスクが高くなるかもしれません。

Question 16

リウマチの薬の免疫抑制レベルとは

Accepted Answer

リウマチの薬を使っている人は他の普通の人と比べてどのぐらい気をつけたらいいのかという質問が増えています。 というのもコロナウイルス肺炎重症化の要注意リストの中に免疫抑制剤の投与患者が必ず入っているからです。 人によってもお薬を使っている量も個人差が大きいし、プレドニンや生物学的製剤を使っているかによっても違ってきますのでなかなか一概には言えません。 しかし、患者さんにこう質問された場合、おおよそのところ抗がん剤の点滴化学療法をしているかたの1/50ぐらいと答えています。 これはメトトレキサート（MTX=リウマトレックスなど）の投与量で推定したものです。 MTX は白血病や悪性リンパ腫などの化学療法でも使用されますが、その場合の投与量は平均して一週間に2000mg 程度。 リウマチで使う MTX の量は平均して1週間に10mg程度ですから1/200ぐらいです。 投与期間やその他のバイオ製剤などの併用など総合して私が推定した数字です。

リウマチ治療の
よくある質問

気になることから、お選びください

関節リウマチは遺伝するの？

関節超音波（エコー）検査とは？

関節リウマチは治るのか

これって、リウマチなの？

リウマチと運動について

抗CCP抗体の数値について

リウマチ治療中の感染症について

リウマチ治療中の妊娠について

リウマチと膠原病について

回帰性リウマチについて

若年性リウマチについて

生物学的製剤継続について

葉酸の役割について

がん既往と生物学的製剤

新型コロナウイルスと
リウマチ薬の中断

リウマチの薬の
免疫抑制レベルとは

「気になる」段階での受診が、
将来の関節を守ります

遠方にお住まいの
受診希望の方へ

リウマチナースの
ひとくちメモ

気になることから、お選びください

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遠方にお住まいの受診希望の方へ

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